Ja, ik wil graag van mijn verslaving afkomen

Goed dat je hulp zoekt. Als je het formulier invult, neemt een van onze verslavingsspecialisten zo snel mogelijk contact met je op. Je krijgt een e-mail ter bevestiging.

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer

E-mail *

Vragen of opmerkingen

Ik geef toestemming aan een verslavingsexpert om contact met mij op te nemen voor een adviesgesprek. *

Beveiliging *